Вступ
Тренінг функціональної комунікації (FCT) — це процедура диференційованого підкріплення (DR), у межах якої індивіда навчають альтернативної реакції, що призводить до того самого підкріплення, яке було визначено як те що підтримує проблемну поведінку. До проблемної поведінки зазвичай застосовується процедура гасіння (тобто підкріплення після неї більше не надається). Від інших процедур DR, заснованих на функції, FCT відрізняється тим, що альтернативна реакція має розпізнавану форму комунікації (наприклад, вокальні реакції або жести).
Carr and Durand (1985) представили FCT як метод крекції проблемної поведінки у 4 дітей з інтелектуальними порушеннями. Для дітей, у яких проблемна поведінка, ймовірно, підтримувалась увагою дорослого, їх навчили вокальної реакції, яка викликала увагу вчителя (“Я добре працюю?”). Для інших, у яких проблемна поведінка підтримувалась уникненням важких завдань, навчили іншої реакції — “Я не розумію”, яка призводила до допомоги з боку вчителя. Ці процедури призвели до того, що діти опанували ці вокальні реакції, а рівень проблемної поведінки значно зменшився у всіх чотирьох випадках. Від часу публікації цієї роботи (1985), FCT став найчастіше публікованим втручанням на основі функціонального аналізу проблемної поведінки¹.
Етапи FCT
Втручання у форматі FCT зазвичай проходить три етапи:
1.Функціональний аналіз — виявлення подій у середовищі, які є підкріпленням для проблемної поведінки, а також умов, що викликають )спонукають) її (тобто релевантні мотиваційні операції, які підвищують цінність підкріплення; Michael, 1982).
2. Навчання комунікативної реакції — соціально прийнятна форма комунікації посилюється через перенесення підкріплення з проблемної поведінки на альтернативну реакцію.²
3. Генералізація — втручання розширюється на інші середовища та осіб, які надають догляд.
Попри те, що цей процес можна коротко описати, на кожному з етапів є процедурні варіації, які можуть вплинути на результативність FCT. Мета цієї статті — визначити описані в літературі варіації для кожного з етапів, критично оцінити їхню ефективність і сформулювати на основі цього практичні рекомендації. Автори прагнуть, щоб ця робота стала практичним посібником для тих, хто впроваджує FCT у роботі з людьми, які мають поведінкові проблеми.
Огляд літератури
Дослідження, присвячені FCT, було відібрано за допомогою пошуку в базах PsychINFO та ERIC за ключовими словами “functional communication training” або “functional equivalence training” у період з 1985 по 2006 роки. Також було переглянуто списки літератури кожної знайденої статті, щоб знайти додаткові джерела. Кожну статтю перевіряли на відповідність критеріям включення: публікація в англомовному науковому журналі, наявність попереднього оцінювання функції поведінки (непрямого, описового або функціонального аналізу), а також використання FCT як втручання. Загалом було включено 91 статтю, опубліковану в 19 журналах, за участю 204 осіб.³
Повний список усіх 91 статей можна знайти за посиланням:
www.abainternational.org/BAinPractice.asp
Для кого були розроблені втручання у форматі тренінгу функціональної комунікації?
У цьому огляді взяли участь 204 особи — від маленьких дітей до дорослих. Майже всі учасники мали діагноз порушення розвитку або інтелектуальні порушення (195 з 204 випадків). 81 особу було діагностовано з аутизмом. Особи, які не мали порушень розвитку або інтелектуального порушення, мали інші діагнози: черепно-мозкова травма (3 випадки), синдром дефіциту уваги або синдром дефіциту уваги з гіперактивністю (3 випадки), а також затримки мовлення або мовленнєвого розвитку (3 випадки).
Хоча тренінг функціональної комунікації має найбільшу емпіричну підтримку саме у випадках із порушеннями розвитку, є свідчення, що він може бути релевантним і для інших осіб, які демонструють проблемну поведінку.
Які форми та функції проблемної поведінки були охоплені тренінгом функціональної комунікації?
Найчастіше учасники демонстрували такі види поведінки:
- агресія,
- самоагресія,
- моторні або вокальні порушення.
Однак, оцінювання тренінгу також охоплювали:
- дивні вокалізації (Mace & Lalli, 1991),
- стереотипії (Wacker et al., 1990),
- неприйнятна сексуальна поведінка (Fyffe, Kahng, Fittro, & Russell, 2004),
- самообмеження (Vollmer & Vorndran, 1998),
- неприйнятна комунікативна поведінка (Frea & Hughes, 1997).
Функціональний аналіз показав, що проблемна поведінка підтримувалась:
- увагою — у 32% випадків,
- доступом до предметів (іграшок, їжі тощо) — у 29%,
- доступом до інших подій, таких як фіксація або переміщення інвалідного візка — у 3%,
- уникненням вимог — у 43%,
- уникненням інших аверсивних подій, таких як гучні звуки або соціальна взаємодія — у 4%.
Таким чином, тренінг функціональної комунікації є доречним втручанням для широкого спектру проблемної поведінки, що підтримується соціальними підкріпленнями — як позитивними, так і негативними.
Рекомендації щодо розроблення втручань FCT
Як визначити підкріплення для комунікативної реакції?
Першим кроком у впровадженні тренінгу функціональної комунікації (FCT) є проведення функціонального оцінювання проблемної поведінки клієнта. Функціональне оцінювання визначають події навколишнього середовища, які підтримують проблемну поведінку, що дає змогу стримувати ці події після появи проблемної поведінки і далі надавати їх як підкріплення за впізнавану комунікативну поведінку.
Більшість досліджень (71 з 91 опублікованої статті) використовували модель функціонального аналізу, в якій маніпулювали потенційними контрольними змінними для проблемної поведінки (див. Hanley та ін., 2003, для огляду). Без точного визначення підтримувальних підкріплень, події, які призначаються як наслідки за комунікативну реакцію, можуть бути функціонально не пов’язані з проблемною поведінкою. Такі втручання можуть бути менш ефективними у зниженні проблемної поведінки та/або у зміцненні соціально прийнятної альтернативи. Тому ми рекомендуємо проводити функціональний аналіз серйозної проблемної поведінки перед впровадженням FCT (див. Iwata & Dozier у цьому випуску BAP щодо керівництва з проведення функціональних аналізів).
Як вибрати топографію (форму) комунікативної реакції?
У FCT розглядалися різноманітні топографії реакцій, включаючи вокальні реакції, обмін зображеннями, жестову мову, дактилювання і застосування пристроїв із голосовим або текстовим виводом.
Дані свідчать про те, що під час вибору топографії комунікативної реакції треба враховувати кілька чинників. Це включає зусилля, необхідне для здійснення реакції, ймовірність того, що інші розпізнають і належним чином відреагують на реакцію, а також поточний поведінковий репертуар людини.
Враховуйте зусилля для виконання реакції.
Horner і Day (1991) вперше показали, що коли комунікативна реакція вимагала більше зусиль, ніж проблемна поведінка (наприклад, показ повного речення жестами), ця реакція не відбувалася частіше, ніж проблемна поведінка. Навпаки, коли комунікативна реакція вимагала менше зусиль (наприклад, показ одного слова жестом), вона відбувалася замість проблемної поведінки. Таким чином, комунікативна реакція має вимагати менше зусиль, ніж проблемна поведінка, принаймні на початкових етапах втручання. Хоча ця рекомендація здається простою, складність або зусилля, необхідні для засвоєння комунікативної реакції, часто недооцінюються.
Попередні дослідження з мовлення свідчать про те, що особи з порушеннями розвитку краще засвоюють реакції на основі топографії порівняно з реакціями на основі вибору (Sundberg & Sundberg, 1990; Wraikat, Sundberg, & Michael, 1991). У системах на основі топографії, таких як жестова мова, форма реакції відрізняє одну вербальну реакцію від іншої (тобто жест для “гратися” відрізняється від жесту “перерва”). У системах на основі вибору, таких як обмін зображеннями, форма кожної реакції є однаковою (наприклад, передача картки із зображенням) і розрізняється за вибраним стимулом.
Системи на основі вибору можуть бути складними для осіб з порушеннями, оскільки вимагають сканування масиву стимулів і розрізнення між кількома зображеннями або текстами. З іншого боку, для ефективного жестикулювання потрібно більш точне моторне відтворення, ніж для обміну зображеннями. Таким чином, реакції на основі вибору можуть бути легшими для формування або підказування, що сприяє швидшому засвоєнню комунікативної реакції. Водночас ступінь, у якій відносні зусилля між системами впливають на ефективність втручань FCT, ще не визначено.
Є також свідчення, що використання простих і маловитратних реакцій має обмежуватися початковим етапом втручання.
У навчанні дітей із затримками мовлення й розвитку, Hernandez, Hanley, Ingvarsson та Tiger (2007) показали, що підкріплення порівняно складних реакцій (наприклад, прохання із застосуванням рамок, типу “Можна мені [машинку], будь ласка”) сприяє узагальненню (наприклад, “Можна мені книжку, будь ласка”) більше, ніж підкріплення простих реакцій (наприклад, одне слово “Машинка”).
Враховуйте соціальне розпізнавання реакції.
Варто вибирати такі топографії реакції, які, ймовірно, будуть підкріплені новими комунікативними партнерами (Durand & Carr, 1992). Логічно, що дорослі, які не знайомі з програмою поведінки індивіда, навряд чи правильно відреагують на довільні жести, такі як плескання в долоні, і лише трохи ймовірніше— на жестову мову. Найбільше нові дорослі реагують на комунікацію, яка однозначно ідентифікує підкріплення.
Одне дослідження надало вагомі докази на користь вибору впізнаваних топографій реакцій. Durand (1999) навчив 5 осіб з інвалідністю отримувати підкріплення за допомогою пристрою з голосовим виводом як альтернативу деструктивній поведінці. Після цього пристрої були введені в умовах спільноти (наприклад, особа з поведінкою, підтримуваною доступом до їжі, була навчена просити їжу через голосовий пристрій, а потім узяла його із собою до фуд-корту). Усі 5 учасників демонстрували ці реакції в ненавчених умовах, і не навчені дорослі реагували на них належним чином.
Враховуйте ймовірну швидкість засвоєння реакції.
Варто вибирати такі форми реакцій, які можуть бути швидко засвоєні як заміна проблемної поведінки. Вокальні реакції — ідеальний варіант для соціально підкріплювальної поведінки через можливість отримання підкріплення від нових осіб або на відстані. Однак моторні реакції можуть бути більш придатними для осіб із малою або відсутньою вокальною поведінкою, оскільки для розвитку вокальних реакцій потрібне значне навчання. Моторні реакції, ймовірно, слід розглядати як початкові реакції у FCT, навіть якщо вокальний репертуар збережено, бо вокальні реакції складніше підказувати. Зусилля можна зосередити на поступовому розвитку віковідповідних реакцій після того, як комунікативна поведінка замінить проблемну.
Альтернативні вокальні або моторні реакції можуть уже бути в репертуарі, але не проявлятися за умов, що викликають проблемну поведінку.
Клініцисти можуть підсилити ці реакції за допомогою FCT. Наприклад, індивід іноді може показувати “все виконано” жестом або завдавати собі шкоди у складних ситуаціях. У такому разі жест “все виконано” може бути підсилений як комунікативна реакція через припинення завдань лише після цього жесту. Тренування вже наявної реакції, ймовірно, призведе до швидшого засвоєння, ніж введення нової альтернативної реакції. (Winborn, Wacker, Richman, Asmus, & Geier, 2002). Водночас, підкріплення вже наявної реакції може в окремих випадках призвести до збільшення проблемної поведінки (див. Derby, Fisher, Piazza, Wilke, & Johnson, 1998).
Отже, на початку FCT варто обирати комунікативні реакції, які легко розпізнаються та вимагають мінімальних зусиль.
Більш складні форми варто розглядати після того, як початкові реакції будуть опановані, а проблемна поведінка — зменшена до прийнятного рівня.
Як варто навчати комунікативної реакції?
Є два аспекти навчання комунікативної реакції. По-перше, чи буде навчання проводитися в штучно створених ситуаціях, чи терапевти чекатимуть на природні можливості для цього? По-друге, як буде надано підказку для комунікативної реакції та як ця підказка буде поступово знижуватись? У наступному розділі розглянуто кожне з цих питань окремо.
Розгляньте застосування штучних порівняно з природними мотиваційними умовами.
Різниця між штучно відтвореними та уловлюванням природних мотиваційних умовам полягає в тому, чи очікує тренер, поки підкріплення стане цінним, або ж навмисно створює умови, що підвищують цінність підкріплення. Наприклад, тренер може вбудовувати проби FCT у ранкові процедури самообслуговування для осіб, проблемна поведінка яких підтримується уникненням цих процедур, або ж може неодноразово спонукати особу до виконання завдань самообслуговування під час створених навчальних сесій.
Проведення навчання під час природних рутин сприяє узагальненню до цих умов. Однак підхід «лише природні мотиваційні умови» ймовірно призведе до повільнішого засвоєння цільової реакції через меншу кількість навчальних можливостей і може бути небезпечним у разі серйозної проблемної поведінки. Штучне відтворення навчальних можливостей може прискорити навчання за допомогою організації численних можливостей для надання підказки та підкріплення комунікативної реакції, які можуть повторно створюватися у, ймовірно, безпечніших умовах. Однак підхід «лише штучні мотиваційні умови» може вимагати додаткового навчання для забезпечення узагальнення до природних умов (Moes & Frea, 2002).
Розгляньте підказки та тактики зниження підказок для стимулювання комунікативної поведінки.
У літературі з FCT описано кілька технік надання та зниження підказок. Загалом ці техніки можна описати як послідовності підказок від найменшої до найбільшої та від найбільшої до найменшої.
Один із варіантів техніки «від найменшої до найбільшої» був описаний Shirley, Iwata, Kahng, Mazaleski та Lerman (1997), які починали кожну навчальну пробу, створюючи відповідну мотиваційну умову (наприклад, вилучення доступу до бажаного предмета) та надаючи можливість для виникнення комунікативної реакції (наприклад, очікування 5 секунд). Після цієї затримки в 5 секунд слідувала вербальна або фізична підказка (тобто фізичне направлення рук учасника для виконання цільового жесту), після чого підкріплення надавалося у вигляді короткочасного доступу до бажаного предмета. Потім фізичну підказку поступово затримували, щоб усунути залежність учасника від підказки (тобто зрештою реакція була самостійною, без підказок). Мета цієї процедури полягає у перенесенні контролю з підказки вчителя на мотиваційні умови (наприклад, вилучення іграшки або уваги) шляхом поступового збільшення інтервалів між мотиваційними умовами (ініціативою) та підказкою.
Варіант техніки «від найбільшої до найменшої» був описаний Fisher та ін. (1993) у процедурі, яка отримала назву безпомилкового зворотного ланцюжка. Терапевт фізично підказував учню виконати цільову комунікативну реакцію одразу після вилучення підкріплення (тобто коли наявна відповідна мотиваційна умова). У наступних пробах інтенсивність фізичної підказки поступово зменшувалася, поки особа не починала відповідати самостійно.
Carr і Durand (1985) описали схожий підхід до підказування вокальних реакцій, спочатку надаючи вербальну підказку “Скажи: ‘Будь ласка’”, і поступово знижуючи гучність підказки (тобто переходячи до шепоту). Мета стратегій «від найбільшої до найменшої» також полягає у перенесенні контролю з підказки на мотиваційні умови, але це досягається через поступове усунення підказки, на відміну від затримки в часі, притаманної процедурі Shirley та ін. (1997).
Хоча порівняльні аналізи цих технік підказок у контексті FCT не проводились, є певні переваги кожної з них, які варто враховувати. Процедура підказок від найменшої до найбільшої передбачає виникнення проблемної поведінки на початкових етапах навчання, створюючи короткочасні ситуації гасіння, які можуть допомогти у зменшенні проблемної поведінки в майбутньому. Проте небажані ланцюжки реакцій, що включають проблемну поведінку та комунікативну реакцію, можуть розвинутися, якщо спалахи проблемної поведінки стабільно передують підказаній і підкріпленій комунікативній реакції. Є значно менша ймовірність розвитку небажаних ланцюжків під час використанні способу зниження підказки «від найбільшої до найменшої» (наприклад, Fisher та ін., 1993), яка забезпечує виконання комунікативної реакції одразу після появи мотиваційних умов. Однак у такому разі гасіння проблемної поведінки може бути рідкісним, і проблеми можуть виникнути навіть після успішного навчання комунікації.
Як варто вибирати наслідки для проблемної поведінки?
Під час впровадження FCT можна організувати загальні класи наслідків для проблемної поведінки: підкріплення, гасіння.
Розгляньте продовження підкріплення проблемної поведінки.
Може бути необхідним підкріплювати проблемну поведінку під час FCT, коли є обмежений контроль над підкріпленням (наприклад, увага з боку однолітків у класі) або коли утримання підкріплення може бути небезпечним (наприклад, дорослий великої статури, який демонструє сильну агресію або аутоагресію). Ефективність цього підходу до лікування залежить від того, чи зможе комунікативна реакція конкурувати з проблемною поведінкою.
Обмежена кількість опублікованих випадків показала ефективність FCT без гасіння і припускає, що довша тривалість підкріплення (Peck et al., 1996; Peterson et al., 2005), більш негайне або якісніше підкріплення (Horner & Day, 1991), а також вищий рівень підкріплення (Kelley, Lerman, & Van Camp et al., 2002; Worsdell et al., 2000) мають бути призначені для комунікативної реакції, якщо проблемна поведінка продовжує отримувати підкріплення.
Розгляньте гасіння проблемної поведінки.
FCT без гасіння часто не призводить до достатнього зниження проблемної поведінки (Fisher et al., 1993; Hagopian et al., 1998; Shirley et al., 1997; Wacker et al., 1990; Worsdell et al., 2000). Можливо, найбільш переконливе дослідження щодо відносної важливості організації гасіння для проблемної поведінки було проведене Hagopian та ін. (1998) у підсумку 27 випадків впровадження FCT у стаціонарному підрозділі, що спеціалізується на лікуванні важких розладів поведінки.
FCT без гасіння застосовувався як втручання у 11 з цих випадків і не був ефективним у жодному випадку у зниженні проблемної поведінки на понад 90% від базового рівня. FCT з гасінням було впроваджено у 25 випадках і призвело до зниження проблемної поведінки на 90% і більше у 11 випадках. Ґрунтуючись на цих результатах та додаткових дослідженнях, ми рекомендуємо використовувати гасіння проблемної поведінки як відправну точку для FCT, якщо це можливо.
Як слід розріджувати підкріплення для комунікативну поведінку?
Графік безперервного підкріплення (CRF) використовувався під час початкового навчання комунікативної реакції (тобто кожна реакція приводила до підкріплення) в усіх дослідженнях FCT; тому ми наполегливо рекомендуємо на початку підкріплювати комунікативну реакцію за графіком CRF. Однак у природних умовах опікуни часто мають багато обов’язків (наприклад, приготування їжі, догляд за іншими дітьми), які унеможливлюють підкріплення кожного випадку комунікативної поведінки.
Інакше кажучи, підкріплення за комунікативну реакцію, ймовірно, буде надаватися епізодично, із суттєвими затримками або обома способами одночасно. Коли графік для комунікативної поведінки різко змінюється з CRF у навчанні на епізодичний або затриманий графік у природному середовищі, реакція, ймовірно, згасне, що створить передумови для повторної появи проблемної поведінки (наприклад, Fisher et al., 1993; Hanley, Iwata, & Thompson, 2001). Тому були розроблені процедури для систематичного розрідження CRF-графіків до більш керованих графіків, які зберігають досягнуті результати втручання. У наступних розділах описано ці методи розрідження підкріплення.
Розгляньте введення затримки між комунікативною реакцією і підкріпленням.
Одна з технік розрідження підкріплення включає введення затримки між комунікативною реакцією та наданням підкріплення. Після FCT для одного учасника, Fisher, Thompson, Hagopian, Bowman і Krug (2000) ввели затримку в 1 секунду до підкріплення комунікативної реакції і поступово збільшували цю затримку до 30 секунд. Цей підхід є найчастіше описуваною процедурою розрідження підкріплення (див., наприклад, Hagopian et al., 1998); однак його ефективність знижується за триваліших затримок між реакцією і підкріпленням.
Контингентність між комунікативною реакцією та підкріпленням послаблюється зі збільшенням часу між реакцією і наданням підкріплення, що робить імовірним повернення проблемної поведінки (Fisher et al., 2000; Hanley et al., 2001). Ефект послаблення контингентності через затримку може бути мінімізований, але не усунутий повністю, шляхом введення помітного сигналу під час затримки, що підкріплення незабаром настане (див. приклад у Vollmer, Borrero, Lalli, & Daniel, 1999).
Lalli, Casey і Kates (1995) описали альтернативну процедуру затримки, яка зберігала часову безперервність між комунікативною реакцією і підкріпленням. Спершу вони навчили свого учасника вокально просити перерву від 16-крокового завдання шляхом надання перерви після кожного проханння. Згодом учасник мав завершити дедалі більше кроків завдання, перш ніж прохання було задоволено. У такий спосіб підкріплення затримувалося для реакцій, які відбувалися до завершення завдання, але перерва негайно надавалася для прохань, що з’являлися одразу після виконання вимоги.
Розгляньте встановлення стимульного контролю над комунікативною реакцією.
Після того як було показано, що затримане підкріплення призводить до згасання комунікативної реакції та повернення проблемної поведінки, Hanley et al. (2001) описали процедуру, яка полягала в навчанні особи розпізнавати, коли підкріплення за комунікативну реакцію недоступне. Експериментатори чергували періоди підкріплення і гасіння комунікативних реакцій, водночас кожен період був пов’язаний із чітким дискримінативним стимулом (червона картка, видима під час підкріплення, і біла картка, видима під час гасіння). Ця процедура стимульного контролю була високоефективною, коли підкріплення за комунікативну реакцію було доступним лише 20% часу. Ця процедура має перевагу, оскільки зберігає сильну контингентність між новозасвоєною комунікативною реакцією та підкріпленням, водночас дозволяючи опікунам робити “перерви” під час періодів гасіння.
Ураховуйте можливе повернення проблемної поведінки.
Варто очікувати появу проблемної поведінки під час процесу розрідження підкріплення, незалежно від вибраної стратегії. Тривале перебування в умовах гасіння може бути достатнім для зменшення проблемної поведінки; однак можуть знадобитися додаткові компоненти втручання. Одним із варіантів є надання бажаних предметів під час інтервалів затримки або періодів гасіння, щоб конкурувати з появою проблемної поведінки.
Наприклад, Fisher, Kuhn і Thompson (1998) навчили одного учасника просити бажані матеріали в періоди, коли функціональне підкріплення (увага) було недоступним.
У підсумку:
Навчання отримувачів правильно уникати неприємного завдання та просити матеріали або увагу — це доречні початкові кроки в процесі втручання; однак припинення втручання на цьому етапі призведе до сильного незадоволення з боку опікунів. Хоча батьки можуть бути раді, що їхні діти більше не демонструють проблемну поведінку, вони не будуть задоволені, якщо діти ефективно уникають важливих занять (наприклад, особистої гігієни або навчальної діяльності). Навчання учнів терпіти періоди без підкріплення та виконувати спочатку неприємні дії має слідувати за початковим FCT через розрідження графіка підкріплення.
Імовірно, що практичні труднощі, які ускладнюють реалізацію FCT з дотриманням цілісності, найкраще вирішуються шляхом включення кількох тактик розрідження у програми FCT. Організація відповідного стимульного контролю (тобто сигналізовані затримки до підкріплення та сигналізовані періоди гасіння) і забезпечення альтернативних підкріплень під час затримки або гасіння — це найімовірніше збереже силу комунікативної реакції з плином часу (Fisher, Thompson, Hagopian, Bowman, & Krug, 2000). У випадку проблемної поведінки, що підтримується уникненням, ми рекомендуємо підхід, описаний Lalli et al. (1995), через можливі ефекти послаблення контингентності в процедурах із затримкою.
Підсумок
Останні понад 20 років досліджень надали емпіричну основу для ухвалення рішень під час впровадження FCT як методу корегування тяжкої проблемної поведінки. Важливі індивідуальні історії осіб, яким надається допомога, а також контексти, в яких поведінкові аналітики надають підтримку, визначатимуть деякі аспекти процесу втручання FCT. Проте ми запропонували настанови, що ґрунтуються на емпіричних даних, для ухвалення рішень на кожному етапі процесу FCT. Вони узагальнені в Таблиці 1.
Ми сподіваємося, що ці настанови дозволять ефективніше застосовувати інтервенції, що ґрунтуються на функціональному оцінюванні, фахівцям з поведінкового аналізу, які працюють над покращенням умов для осіб із тяжкою проблемною поведінкою та їхніх опікунів. Крім того, ці настанови можуть бути корисними для проактивного впровадження тренінгу функціональної комунікації з особами, які мають ризик розвитку тяжкої проблемної поведінки (див. приклади в Hanley, Heal, Tiger, & Ingvarsson, 2007, і Keen, Sigafoos, & Woodyatt, 2001).
